باعث استعداد زیاد آنها برای ابتلاء به بیماریهای عفونی می‌شود . در چنین شرایطی عوامل بیماریزا ، به خصوص عوامل فرصت‌طلب موجود در فلور طبیعی بدن خود بیمار یا سایر افراد و نیز از ناقلین سالم و از حیوانات و محیط بی‌جان، به فرد بستری منتقل می‌شوند و امكان عفونت‌زایی را می‌یابند. كادر پزشكی منابع شایعی از عفونت در بیمارستان بوده و احتمالاً مهمترین عامل انتشار عوامل بیماریزا نیز هستند. استفاده بی‌رویه از آنتی بیوتیك‌ها و ایجاد سوشهای مقاوم با شرایط فوق دست به دست هم داده و باعث عفونت‌های مرگبار و مقاوم در بیماران بستری در بیمارستانها می‌شود.

به منظور مبارزه با این معضل، امروزه توصیه به تشكیل كمیته كنترل عفونت در هر بیمارستان می‌شود كه مسئولیت برنامه‌ریزی و ارزیابی و انجام تمام امور مرتبط با كنترل عفونت دربیمارستان را بر عهده دارد و آشنایی پرسنل مراكز بهداشتی درمانی، با اعضای این كمیته و رئوس وظایف آنها جهت همكاری بیشتر پرسنل با كمیته لازم است.
مقدمه
شیوع بیماریهای عفونی در مراكز تجمع بیماران مانند آسایشگاههای مسلولین و قرنطینه‌های جذامیان در قدیم و امروزه در بیمارستان‌ها همیشه مسئله‌ساز بوده است . چه بسیار بیمارانی كه به دلایل مختلف در بیمارستان بستری شده و به دلیل عفونت‌های بیمارستانی جان خود را از دست داده‌اند . مراكز درمانی بیمارستانی از اولین روزهای شكل گرفتنشان با این معضل روبرو بوده‌اند. در اواسط قرن نوزدهم میلادی در اطریش تب زایمانی جان زنان بسیاری را در بیمارستانها می‌گرفت، در آن هنگام «دكتر زملوایس» با ابداع روش شستن دست توانست مرگ و میر تب زایمانی را تا حد زیادی پایین آورد .

دكتر جوزف لیستر روش ضدعفونی كردن وسایل جراحی و جراحی كردن در محیط ضدعفونی را به بشر معرفی كرد و به این ترتیب مرگ و میر در بخش‌های جراحی را تا حد زیادی كم كرد . اگر چه پزشكان علیرغم موفق بودن روش دكتر لیستر تا صد سال بعد هم حاضر به بكار بستن روش ایشان نبودند، بعدها دكتر فلمینگ با كشف پنی‌سیلین توانست جان تعداد زیادی از انسانها را از بیماریهای عفونی نجات دهد ولی اتكاء بیش از حد پزشكان به آنتی‌بیوتیك‌ها و غفلت از روش‌های سترون‌سازی و گندزدایی دكتر لیستر و دست شستن و رعایت بهداشت عمومی دكتر زملوایس، باعث ایجاد سوشهای مقاوم به آنتی‌بیوتیك‌ها و ایجاد عفونت‌های مرگبار توسط آنها در بیمارستان‌ها شد .

امروزه عفونت‌های بیمارستانی معضل همه جوامع بشری حتی كشورهای پیشرفته است . بكارگیری روشهای تهاجمی در تشخیص و درمان بیماریها از یكسو باعث نجات جان تعداد زیادی از انسانها شده و از سوی دیگر با ایجاد عفونت‌های شدید و مقاوم بیمارستانی، پی‌آمدی مرگبار را به دنبال داشته است . عفونت‌های بیمارستانی منجر به افزایش ناخوشی و مرگ و میر و افزایش هزینه و نیز طول مدت بستری بیماران در بیمارستانها می‌شود. طول مدت بستری بیماران از 1 تا 30 روز (بسته به نوع عفونت )(5) افزایش می‌یابد و این در حالی است كه در كشورهایی كه سرانه تخت بستری كافی نیست، ممكن است بیماران نیازمند دیگری،بدلیل خالی نبودن تخت بیمارستانی جان بسپارند.

از آنجا كه درمان عفونت بیمارستانی هزینه زیادی را به بخش درمان كشور تحمیل می‌كند، به نظر می‌رسد اجرای یك برنامه كنترل عفونت و یا حتی تغییری كوچك ولی مؤثر در عملكرد دست‌اندركاران بخش درمان در جهت كنترل عفونت بیمارستانی می‌تواند از دیدگاه اقتصاد سلامت، بسیار مفید و مقرون به صرفه باشد. بر این اساس افزایش سطح آگاهی پرسنل مراكز بهداشتی درمانی به این مهم، شرط لازم تمامی برنامه‌های كنترل عفونت‌های بیمارستانی است . این مقاله با هدف افزایش سطح آگاهی پرسنل مراكز بهداشتی درمانی به خصوص بیمارستانها، سعی دارد كه به طور مختصر كه در حجم چند صفحه‌ای بگنجد، مبحث مهم و نسبتاً جدید عفونت‌های بیمارستانی را مرور نماید.
تعاریف :
كلونیزاسیون
تكثیر میكروارگانیسم‌ها در بدن میزبان بدون صدمه وارد كردن به آن را كلونیزاسیون می‌گویند . رابطة انسان با میكروارگانیسم‌ها در اكثر مواقع به صورت همزیستی مسالمت‌آمیز است به طوری كه میكروارگانیسم‌های متعددی در بدن انسان زندگی می‌كنند و به انسان سود می‌رسانند. بسیاری از آنها توانایی بیماریزایی را دارند ولی از آنجا كه سدهای دفاعی بدن در برابر آنها مقاومت می‌كند، نمی‌توانند منجر به بیماری در انسان شوند . هر گونه نقص در سیستم ایمنی می‌تواند به این عوامل، فرصت صدمه‌زنی به میزبان را بدهد، به این دسته از میكروارگانیسم‌ها، عوامل بیماری فرصت‌طلب می‌گویند .
عفونت
تكثیر میكروارگانیسم‌ها را در بدن میزبان به طوری كه باعث صدمه به بافتهای میزبان شود را عفونت می‌گویند.
عفونت بیمارستانی
بیماری عفونی كه بعد از بستری شدن در بیمارستان یا بعد از تولد در بیمارستان در فرد ایجاد می‌شود و قبل از بستری شدن یا تولد به آن آلوده نبوده و در دوره نهفته آن بیماری به سر نمی‌برده است . از آنجا كه دوره نهفته بیماری به طور متوسط 3-2 روز است، بنابراین عفونت‌های بیمارستانی بعد از 48 ساعت یا 72 ساعت اول بستری شدن در بیمارستان خود را نشان می‌دهند و بیماری عفونی كه قبل از 48 ساعت از بستری شدن علائم آن آشكار شود، معمولاً جزء عفونت‌های بیمارستانی محسوب نمی‌شــــود (4، 1).
عـوامـل بیماریــزای شایـع مولد عفونت‌های بیمارستانی
•  باكتریها: اصولاً هر نژادی از باكتریهای موجــود در
بیمارستان می‌تواند موجب عفونت بیمارستانی شود ولی شایعترین باكتریهای مولد عفونت‌های بیمارستانی، انتروباكتریاسه‌های فرصت‌طلب هستند (به خصــــــوص E.Coli ) كه در روده انسان زندگی می‌كنند و می‌توانند در صورت انتقال به مناطق استریل بدن باعث عفونت شوند. استافیلوكوك آرئوس (1) در سطح پـوست 20% افراد بالغ زندگی می‌كند و در شرایط مناسب می‌تواند باعث عفونت‌های زخم‌های جراحی یا عفونت ریه شود.

پسودوموناآئروژینوزا (2) در بدن 5% افراد بالغ به طور معمول زندگی می‌كند . در آب و محیط‌های مرطوب
(مثل آب مقطر یا لوله‌های مرطوب دستگاه تنفس مصنوعی) به راحتی تكثیر می‌یابد و هنگام استفاده از آب یا ابزار آلوده می‌تواند در افراد با نقص سیستم ایمنی باعث عفونت‌های وخیم و كشنده شود. به خصوص براحتی بین بیماران بخش سوختگی انتقال می‌یابد و باعث مرگ و میر بسیار در این بخش می‌شود .
•  ویروسها : شایعترین ویروسهای عامل عفونت‌های بیمارستانی انتروویروسها، ویروس آنفلوانزا، هپاتیت B و هپاتیت C و ایدز است.
•  قارچها : مثل آسپیرژیلوس (3) و كاندیدا (4) .
•  پروتوزواها : مثل (توكسوپلاسما گوندی (5) و پنوموسیتیس كارینی (6) ) كه دو مورد آخر به خصوص باعث عفونت‌های شدید و مقاوم در كسانی می‌شود كه سیستم ایمنی آنها به شدت مختل است(6 و 2 و 4 ).
منابع عفونت‌های بیمارستانی
•  عفونت درون‌زا : منــبع پاتوژن‌های بیمارسـتانی
فلور طبیعی بدن خود بیمار است و هنگامی رخ می‌دهد كه عامل زمینه‌سازی دفاع طبیعی میزبان را مختل سازد یا هنگامی كه فلور طبیعی به مكان دیگری از بدن منتقل شود .
•  پرسنل و عیادت‌كنندگان : بسیاری از افراد ، ناقلین سالم بیماریهای عفونی هستند، به طوریكه عامل بیماریزا بدون آن كه اجازه ایجاد بیماری در فرد را داشته باشد در بدن او تكثیر یافته و دفع می‌شود . با انتقال آن به سایر افراد به خصوص به افراد با نقص سیستم ایمنی، باعث ایجاد بیماریهای عفونی می‌شود . كادر پزشكی منابع شایعی از اپیدمی عفونت بیمارستانی هستند و احتمالاُ مهمترین عامل انتشار بیماریها نیز نشستن دست قبل و بعد از تماس با هر بیمار است .
•  حیوانات و محیط بی‌جان : عامل بیماریزا می‌تواند در دستگاه تهویه، مایعات تزریقی، لوله‌كشی آب سرد و گرم، گلدان، پانسمان آلوده، ظروف غذا، حشرات و بالاخره آب و غذا تكثیر یافته و با انتقال به فرد بستری ایجاد عفونت كند.
عوامل موجود در منابع فوق می‌توانند عوامل فرصت‌طلب باشند به طوریكه در شرایط عادی نتوانند ایجاد بیماری كنند ولی در فرد بستری در بیمارستان به دلایلی این فرصت را پیدا می‌كنند (2 و 4 ).
میزبان حساس
افراد بستری در بیمارستان به دلایل مختلف برای ابتلاء به بیماری عفونی حساس هستند . افراد در سنین بالا یا پایین (به خصوص نوزادان) بدلیل عدم كفایت سیستم ایمنی مستعد بیماری عفونی هستند . به علاوه بسیاری از افراد بستری در بیمارستان دچار بیماری یا شرایط تضعیف كننده سیستم ایمنی مثل دیابت، نارسایی كلیه و انجام دیالیز، ابتلا به انواع سرطان‌ها، ایدز، مصرف داروهای تضعیف كننده سیستم ایمنی، زخم عمیق یا سوختگی و… هستند كه باعث ایجاد استعداد زیاد در آنها برای ابتلا به بیماری عفونی می‌شود و بالاخره آنكه اعمال تهاجمی تشخیصی مانند برونكوسكوپی، آندوسكوپی، گرفتن نمونه خون و… و اعمال تهاجمی درمانی مثل انواع اعمال جراحی، لولـــه‌‌‌گذاری تراشه، وصل بودن به دستگاه تنفس مصنوعی، انواع كانول‌گذاریها و … با دور زدن مكانیسم‌های دفاعی بدن و بردن میكروارگانیسم‌ها به داخل رگ یا فضاهای استریل بدن باعث انتقال عوامل عفونی و ایجاد عفونت در بدن فرد بستری می‌شود (1 و 6).
راه انتقال عفونت
اگر چه گرد وخاك و قطرات موجود در هوا ، آب و غذا ، راه انتقال عوامل عفونی به فرد بستری است ولی مهمترین و شایع‌ترین راه انتقال عوامل عفونی و ایجاد عفونت‌های بیمارستانی تماس مستقیم دست آلوده پرسنل از بیمار دیگر یا خودش به بدن فرد بستری است. در طی انجام انواع مراقبتهای پزشكی مثل رگ‌گیری، گرفتن نمونه خون، لولـــه‌گذاری ادراری، گذاشتن لولــــه‌تراشه و … عوامل عفونی از دست پرسنل بیمارستانی به فرد بستری منتقل می‌شود. بنابراین ملحفه، لباس، دارو و به خصوص آب و غذا و هوای آلوده اگر چه راه مهم انتقال عفونت‌های بیمارستانی هستند و در بسیاری موارد می‌توانند باعث اپیدمی بیماری عفونی در بیمارستان شوند ولی مهمترین و شایع‌ترین راه انتقال عفونت‌های بیمارستانی نیستند . نكته‌ای كه تذكر آن شایان اهمیت است، آن است كه رعایت احتیاطات عمومی توسط پرسنل و از جمله شستن دستها بهترین راه جلوگیری از انتقال عفونت‌های بیمارستانی است . می‌بینید كه توصیه ساده و پراهمیت دكتر زملوایس در مورد شستن دستها هنوز صادق است.
عفونت‌های شایع بیمارستانی
•  عفونت ادراری : شایع‌ترین عفونت‌های بیمارستانی (40% موارد ) است و بیشترین دلیل آن انتقال عامل عفونت‌زای موجود در لوله گوارش فرد به درون لوله ادرای فرد در هنگام سوند‌گذاری به خصوص گذاشتن سوند متمكن است . بنابراین توصیه می‌شود كه تا حد ممكن سوند‌گذاری ادراری انجام نشود و در صورت نیاز تمام اصول آسپتیك رعایت شود . بعد از سوند‌گذاری باید از جهت باز بودن مجرای عبور ادرار و باز نبودن مجرای سوند به فضای باز كنترل شود.
•  عفونت زخم جراحی : (20% موارد) گران‌ترین عفونت بیمارستانی است زیرا منجر به جراحی‌های مكرر و تحمیل هزینه‌های زیادی می‌شود . امكان ایجاد عفونت زخم جراحی بستگی به نوع عمل جراحی، تكنیك و وسعت آن، عضوی كه جراحی روی آن انجام می‌شود، طول مدت عمل، میزان خونریزی، باقی گذاردن جسم خارجی مثل عضو پیوندی یا دریچه مصنوعی و مهارت جراح دارد . علت عمده عفونت زخم جراحی وارد شدن عامل عفونی از پوست محل برش است . اگر چه می‌تواند از طریق هوا و با منشاء دستگاه تنفس پرسنل و یا پوست پرسنل و هم‌چنین استفاده از ابزار و وسایل آلوده به محل زخم منتقل شود . جراحی با روش آسپتیك و شستن دست به طریقه بهداشتی تهویه هوای اتاق عمل با فشار مثبت، گندزدایی تجهیزات اتاق عمل و استریلیزاسیون ابزار و وسایل، انجام سریع و در عین حال دقیق عمل جراحی، كمتر كردن طول برش و مدت عمل، پروفیلاكس‌آنتی‌بیوتیكی صحیح و بالاخره استفاده از تكنولوژی مثل استفاده از روشهای جراحی آندوسكوپیك از روشهای كنترل عفونت زخم‌های جراحی هستند.
•  عفونت ریه : 15% عفونت‌های بیمارستانی را شامل می‌شود ولی بالاترین میزان مرگ و میر را دارد . از بین رفتن رفلكس سرفه در طی بیهوشی و استنشاق مواد استفراغی، وجود ناراحتی قبلی ریوی یا قلبی و انواع اعمال تهاجمی مثل گذاشتن لوله تراشه، برونكوسكوپی و وصل بودن به دستگاه تنفس مصنوعی و … مهمترین علل ایجاد عفونت‌های ریه هستند (5 و4 و1).
كنترل عفونت‌های بیمارستانی
برخوردهای علمی با معضل عفونت‌های بیمارستانی منجر به آن شده است كه امروزه توصیه می‌شود هر بیمارستانی باید دارای كمیته كنترل عفونت (ICC) باشد كه مسئولیت برنامه‌ریزی و ارزیابی و انجام تمام امور مرتبط با كنترل عفونت را بر عهده دارد و تصمیم‌گیریهای عمده و مهم در این زمینه به عهده این كمیته است . اعضاء اصلی كمیته عبارتند از :
• 1. پزشـــك كنترل عفونت ( رئیس كمیته )ترجیحاً یك
اپیدمیولوژیست.
• 2. پرستار یا لیسانس مرتبط با كنترل عفونت.
• 3. متخصص علوم آزمایشگاهی.
• 4. مدیر بیمارستان.
متخصص طب كار، سوپروایزر، رؤسای بخش‌ها، مسئول تغذیه، مسئول اتاق عمل، مسئول بهداشت، مسئول امور دارویی و خدمات از دیگر اعضایی هستند كه در صورت نیاز و بنا به دعوت در جلسات كمیته شركت می‌كنند . این كمیته حداقل یك جلسه در ماه باید داشته باشد . رئوس وظایف كمیته عبارتست از :
•  برنامه‌ریزی سالانه در جهت كنترل عفونت.
•  مكتوب كردن خط‌مشی‌ها و سیاست‌ها و روش‌های كنترل عفونت.
•  آموزش به پرسنل در تمامی سطوح.
•  تهیه دستورالعمل در زمینه پیشگیری و كنترل عفونت برای تمامی پرسنل در تمامی سطوح بر اساس اطلاعات به روز شده.
•  نظارت بر رعایت صحیح دستورالعمل‌ها.
•  مراقبت و نظارت برای كشف همه‌گیریها در سریعترین زمان ممكن.
•  تغییر و اصلاح روشهای عملی و كاربردی در زمینه كنترل عفونت (3).
بر سرفصل‌های زیر در روشهای كنترل عفونت تأكید می‌شود:
• 1. سلامت كاركنان مراكز بهداشتی درمانی (HCW) .
• 2. روشهای صحیح گندزدایی و سترون‌سازی.
• 3. روشهای صحیح دفع زباله‌های بیمارستانی.
• 4. پیشگیری و كنترل عفونت در بخش‌های خاص مثل اتاق عمل، بخش مراقبت‌های ویژه، بخش نوزادان، دیالیز.
• 5. استفاده صحیح از درمانهای آنتی بیوتیكی به خصوص آنتی بیوتیك پروفیلاكسی.
• 6. پیشگیری از بیماریهای منتقله از راه غذا و آب (3 و 5).
كاركنان حرف پزشكی با مخاطرات شغلی متعددی مواجهند كه از آن جمله، خطر انتقال عفونت از بیمار به پرسنل و بالعكس است. در جهت حفظ و ارتقاء سطح سلامت پرسنل و در نهایت كنترل عفونت‌های بیمارستانی با نظارت پزشك متخصص طب‌كار و بیماریهای شغلی اقدامات زیر توصیه می‌شود:
•  انجام معاینات قبل از شروع بكار و معاینات دوره‌ای برای اطمینان از سلامت پرسنل و جایگزینی مناسب آنها در مشاغلشان.
•  انجام واكسیناسیون كه در ایران شامل واكسیناسیون روتین هپاتیت B در سه نوبت و واكسن كزاز – دیفتری (Td) است و واكسنهایی كه در مواقع خاص لازم است مثل واكسیناسیون مننگوكوك – آنفلوانزا و واكسیناسیون‌های خاص برای مشاغل خاص مثل واكسیناسیون آبله یا هپاتیت A در پرسنل آزمایشگاههای تحقیقاتی.
•  انجام تست توبركولین سالیانه برای پرسنل مراقبت‌های خاص مثل مراقبت مسلولین یا افراد مستعد به سل به منظور كشف زود‌ هنگام عفونت سلی.
•  برقراری سیستم مراقبت از پرسنل در مواقع بروز حادثه، بیماری و … .
•  تدارك برنامه آموزشی پرسنل به خصوص در جهت انجام احتیاطات عمومی.
•  تهیه خط مشی برای استراحت پرسنل در منزل و عدم حضور در محل كار هنگام ابتلاء به بیماری.
•  سیستم ثبت و نگهداری اطلاعات مربوط به پرسنل.
•  بازرسی دوره‌ای محیط كار از نظر مخاطرات موجـود(5).
به منظور پیشگیری و كنترل بیماریها و برای جلوگیری از انتقال بیماریها، دستورالعمل‌هایی توسط سازمان بهداشت جهانی و سازمانهای مربوط به سلامت و بهداشت در آمریكا مثل CDC (1) در نظر گرفته شده است كه اصل و مبنا در تمام آنها بر این است كه تمام بیماران بالقوه عفونی تلقی شوند. در صورت رعایت این دستورالعمل‌ها كه به احتیاطات عمومی Universal Percausion معروف هستند، خطر انتقال عوامل عفونی منتقله از راه خون و نیز سایر عوامل عفونی در بیمارستان كاهش می‌یابد. بنابراین هر بیماری كه در بیمارستان بستری می‌شود باید تحت احتیاطات عمومی قرار گیرد ولی بعد از آن بر اساس نوع بیماری فرد و با هدف جلوگیری از انتقال سایر عوامل عفونی كه از طریق تماس مستقیم، راه هوایی یا قطرات منتشر در هوا و یا از راه آب و غذا انتقال می‌یابند، باید شرایط دیگری را نیز بعنوان رعایت احتیاط بر اساس راه انتقال عفونت رعایت شود (3 و 5 و 6) .
نتیجه‌گیری
عفونت‌های بیمارستانی از معضلاتی است كه صدمات انسانی و اقتصادی بسیاری را به بخش درمان كشورها تحمیل می‌كند. امروزه برای حل این معضل كمیته عفونت‌های بیمارستانی در هر بیمارستان تشكیل می‌شود كه همكاری پرسنل مراكز درمانی بیمارستانی بعنوان منابع شایع بسیاری از عفونت‌های بیمارستانی و احتمالاً مهمترین عوامل انتشار عوامل بیماریزا در بیمارستان، با این كمیته ضروری است. به این جهت آگاهی پرسنل در مورد عفونت‌های بیمارستانی، بخصوص در جهت دستورالعمل‌های معروف به احتیاط عمومی، جهت همكاری با كمیته ضروری است. اصل و مبنا در احتیاطات عمومی بر این است كه تمام بیماران بالقوه عفونی تلقی شوند و هر بیمار در بیمارستان باید تحت احتیاطات عمومی قرار گیرد و سپس بر اساس نوع بیماری فرد، باید شرایط دیگری را تحت عنوان رعایت احتیاط بر اساس راه انتقال عفونت، رعایت كرد. به این طریق خطر انتقال بسیاری از عوامل عفونی در بیمارستان كاهش می‌یابد.

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: